【醫療事故】醫管局指現階段不評對錯　涉事醫護照常上班

明愛醫院周二發生醫療事故，一名79歲眼科男病人，懷因急性腸阻塞現血氧飽和度下降情況，需轉往深切治療部治療，惟運送期間氧氣樽氣閥未有開啟5分鐘，病人同日中午離世。醫管局今午見記者時稱，對事件感到難過，已與病人家屬會面及解釋事件，並向家屬致歉及致以深切慰問。

明愛醫院行政總監屈銘伸表示，病人原於29日接受右眼白內障手術，但因自身慢性病控制不太理想11月27日預先入院，希望強化控制，提到病人本身有胃潰瘍及小腸氣病歷，亦常因腸阻塞需入院做手術。他指，病人入院當晚，即11月28日約凌晨3時，曾表示肚痛，醫生檢視過後處方舒緩藥物，惟到早上9時，醫生巡房卻發現病人神智不清，當時血壓也由入院時的上壓137、下壓56水平，下降至上壓98及下壓53，肺部功能飽和度亦只有88%，醫護即為其補充氧氣，飽和量亦提升至95%，但未達100%。

由於病人情況不太理想，醫院亦安排不同專科團隊會診，及進行一系列血液檢查和造影測驗，了解有沒有新併發症，或舊病轉症的情況，但至11時病人神智更加不清醒，血壓也維持上壓98、下壓72的不理想水平。醫院11時10分安排其由8樓病房轉至5樓深切治療部治療，過程亦帶同很多心臟和肺部氧化的監察儀器，但在乘電梯的過程中，發現其到血氧的飽和度由94%跌至80%，醫護即加強氧氣儲存瓶流量，至11時15分到達深切治療部，醫護轉駁病房氧氣才發現氧氣樽氣閥未有開啟，病人11時17分亦出現病人心律不正常甚至心肺功能失效，經搶救後惜於12時50分離世。

他指，「對幫唔到佢手覺得非常唔開心」，並提到在搶救過程中醫護為病人插喉時發現有嘔吐物及異味，而病人的血液種菌測試，也發現有兩種和腸道有關的細菌，有血液入菌的情況。

被問到氧氣樽氣閥未開啟是否病人死亡的關鍵性原因，明愛醫院行政總監屈銘伸表示，氧氣是一種補貼，不是唯一維繫生命的舉措，且暫時仍有很多資料未到手，會成立根源分析委員會，及轉交死因庭，相信屆時才可以釐清來龍去脈。而調查需時約3個月調查。

傳媒多次追問氧氣樽氣閥平時由誰負責開啟、是否有醫護要為事件負責任等，醫管局僅指，運送危機病人屬團隊工作，即使有責任亦屬團隊責任，而是次運送病人由1眼科醫生及兩名病房資深護士負責，3人年資均超過10年，在調查委員會及死因庭釐清前，現階段不會確立對錯，現時涉事醫護亦正常上班及放假，但之後若發現醫護的醫療程序做不好或由偏差，會根據既定人事程序處理。

院方又指，平時使用氧氣樽時會檢查壓力錶、氣閥是否打開及調教氧氣流量，若氣閥有打開會聽到氧氣流動的聲音，但即使未有打開，有關聲音亦有機會因為有氧氣殘留而發出。醫管局稱，非常重視事件，明年將添置優化的智能氧氣樽，減少上述情況發生的機會，現時正在採購，又指另已即時採取改善措施，包括馬上通知需要接觸氧氣樽和病人運送的員工，提示要適當運用，及要向部門主管示範如何使用，同時也在每樽氧氣樽上加設提示卡。

另外，伊利沙伯醫院2018年亦發生同類事故，被問到醫管局是否沒有吸納教訓，局方指，有關事故的根源調查委員會的建議措施已經落實，但是次事件僅發生數天，實際仍有很多東西需時釐清，如與上次事件有多近似等，均要倚望接下來的調查，會審視如何優化學習。

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記者： 黃小冰